_________________________________________________________________________

meno stavebníka (názov firmy), adresa

								Obec Poloma
								Obecný úrad
								082 73 POLOMA

V Polome, dňa ...................

Návrh  na vydanie rozhodnutia o umiestnení stavby podľa § 3 vyhl. MŽP SR č. 453/2000 Z. z.,  k § 35 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov

1. Meno a adresa navrhovateľa (názov, sídlo):  ........................................................................

    ...............................................................................................................................................

2. Predmet územného rozhodnutia so stručnou charakteristikou územia a spôsobu jeho
    doterajšieho využitia:

    ...............................................................................................................................................

3.  Zoznam všetkých známych účastníkov územného konania*):

     ..............................................................................................................................................

     ..............................................................................................................................................

     ..............................................................................................................................................

4.   Druhy a parcelné čísla pozemkov podľa katastra nehnuteľností s uvedením vlastníckych  
      a iných práv, ktorých sa územné rozhodnutie týka, parcelné čísla susedných pozemkov  
      a susedných stavieb.

       ...........................................................................................................................................

5.    Súhlas vlastníka pozemku, ak ide o návrh na vydanie rozhodnutia o umiestnení stavby
       a o využití územia v prípade, že navrhovateľ nemá k pozemku vlastnícke alebo iné  
       právo a pre navrhované opatrenie sa pozemok nedá vyvlastniť:

       ........................................................................................................................................ 
*) údaje sa neuvádzajú, ak ide o opatrenie uvedené v bode VII.
-   2  -

6.    Údaje o splnení podmienok určených dotknutými orgánmi štátnej správy, ak boli
       obstarané pred podaním návrhu:

       .................................................................................................................................

7.     Opis prebiehajúcich hraníc územia pri návrhu na vydanie územného rozhodnutia o
        umiestnení líniovej stavby, alebo v odôvodnených prípadoch zvlášť rozsiahlej stavby
        s veľkým počtom účastníkov konania územného rozhodnutia o využití územia, o
        chránenej časti krajiny, o stavebnej uzávere, ak sa týkajú rozsiahleho územia:

								  
                                                                                          .........................................................
								podpis stavebníka,
								       pri právnických osobách
								     pečiatka, meno, priezvisko

Telefón: ........................................ 

Poznámka:
Správny poplatok sa určuje  podľa zákona NR SR č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov - V. časť, položka 50.

Správny poplatok vo výške...................€
bol uhradený dňa...................................číslo dokladu.............................     

 podpis a pečiatka  OcÚ